개인정보 활용 동의서

개인정보 수집·이용 및 초상권 활용 동의

[개인정보 및 초상권 수집·이용 항목]

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, e-mail, 학교, 학적사항, 성적, 대외봉사활동 내역, 자격사항, 계좌번호, 사업의 기록 및 보고에 활용 될 목적으로 촬영되는 활동 사진 및 영상, 통화 내용 녹취록

[개인정보 및 초상권 이용 목적]

1. “대학생들의 나눔 실천과 사회적 책임감 고취를 위한 학습 멘토 활동, The가꿈 10기” 프로그램을 위한 봉사자 관리에 활용

2. 사업 기록 및 보고

3. 사업 홍보를 위한 공식 홈페이지・SNS와 배포용 보도 자료에 사용

개인정보 및 사진·영상

제3자

제공 동의

[제공받는 자]

연계 지역아동센터, 멘티 아동, 현대백화점그룹, 서울사회복지공동모금회, “The가꿈 10기” 참여자 선정 심사위원, 공식 홈페이지・SNS와 배포용 보도 자료를 확인하는 자,

재학 중인 대학교(요청시)

[개인정보 및 초상권 이용 목적]

1. 사업 기록 및 보고

2. 사업 홍보를 위한 공식 홈페이지·SNS와 배포용 보도 자료에 사용

[제공항목]

봉사자 성명, 성별, 연락처, 대학교(학교명, 학과, 학년, 전공), 활동사진, 영상,

상담일지

개인정보 및 초상권의 보유 및 이용기간

[개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간]

- 2025년 7월 1일 ~ 2028년 6월 30일

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

그에 따른 제약 사항

• 개인정보 제공 및 초상권 사용의 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다.

• 단, 개인정보 제공 및 초상권 사용에 대한 동의가 없을 시 선정에 제약이 발생할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 및 초상권 활용 동의	□ 예 □ 아니요
2. 개인정보 및 사진·영상 제3자 제공 및 활용 동의	□ 예 □ 아니요

이하 본인은 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여

상기 개인정보를 수집·이용 및 제공·활용하는 것에 대해 동의합니다.

2025년       월       일

성 명 :                  (자필서명)

한국지역아동센터연합회장 귀하

[ 첨부1. 재학증명서 ]

※ 이미지 찌그러짐 없이 삽입

※ 해상도의 정함은 없으나 글씨를 알아볼 수 있는 선명한 이미지 삽입

[ 첨부2. 성적증명서 ]

※ 이미지 찌그러짐 없이 삽입

※ 해상도의 정함은 없으나 글씨를 알아볼 수 있는 선명한 이미지 삽입

※ 학사일정으로 인해 직전학기 성적이 포함된 성적증명서 발급이 불가한 경우,

① 직전학기 성적 제외 성적증명서 삽입

② 학교홈페이지(ex.학생지원시스템) 금번 학기 성적조회 화면 캡쳐 이미지 삽입