범죄경력조회 신청서식(본인신청용)

1. 수사자료표내용확인용	1

2. 외국입국체류허가용	4

3. 공직후보자용	7

4. 국제결혼희망자용	9

5. 농협 임원후보자용	11

6. 청소년성보호법상 취업제한	14

7. 아동복지법상 취업제한	16

8. 성범죄·아동학대 통합 조회	18

9. 노인복지법상 취업제한	20

10. 대체역 편입용	22

11. 장애인복지법상 취업제한	24

12. 가사근로자법상 취업제한	26

수사자료표내용확인용

법적근거	형의 실효 등에 관한 법률 제6조 제1항 제4호
신청관서	가까운 경찰관서
신청자	본인 또는 대리인
제출서류	1. 본인 신청시 - 범죄·수사경력 조회 신청서 1부 ※ 영문발급을 원하는 경우 ‘영문회보서’ 선택 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 2. 대리 신청시 - 사유 : 질병·입원·해외체류 등 부득이한 경우 - 범죄·수사경력 조회 신청서 1부 ※ 본인 및 대리인 모두 작성 가능 - 자필 위임장 ※ 본인이 직접 작성한 위임장 - 부득이한 사정을 증명할 수 있는 서류 ※ 예 : 진단서, 입원확인서, 출입국에 관한 사실증명서, 수용증명서 등 ※ 해외체류자 대리신청시 신청서 또는 위임장에 ‘재외공관 영사의 확인’이 있는 경우 출입국증명원 불요 - 본인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 - 대리인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부

[별지 제4호서식] 범죄ㆍ수사경력 조회 신청서

범죄·수사경력 조회 신청서

Application For Criminal/Investigation Record Check

접수번호 Application Number	접수일 Date of Application	처리기간 Processing Wait time	14일 이내 Within 14 days

신청인 Applicant	성 명(한글) Name (English) ※ 여권과 동일하게 기재	주민등록번호(외국인등록번호) Resident registration number (Alien registration number)
	여권번호(외국인만 해당) Passport Number (Foreigners only)
	주 소 Address		전화번호 Phone Number

조회목적 Purpose of Criminal Record Check	[ ]	외국 입국 ‧ 체류 허가용 Issuance of a permit to enter and stay in a foreign country
	[ ]	수사자료표 내용 확인용(실효된 형 등 포함) Verification of investigation card materials (Including lapsed criminal sentences, etc.)
	[ ]	수사자료표 내용 확인용(실효된 형 등 제외) Verification of investigation card materials (Not Including lapsed criminal sentences, etc.)
회보방법 Method	[ ]	열람 Read Only	[ ]	발급 print
	[ ]	한글 회보서 Korean Report	[ ]	영문 회보서 English Report

유의사항(Notes)

1. ‘조회목적’의 ‘실효된 형 등’은 ｢형실효법 시행령｣ 제7조의2 제2항에 따라 (1)｢형실효법｣ 제7조 또는 ｢형법｣ 제81조에 따라 실효된 형 (2)사면 또는 복권이 있는 형 (3)결정이 있은 때부터 3년이 지난 ｢소년법｣상의 소년부송치 및 보호처분’을 의미합니다.

The “lapsed criminal sentences, etc.” in the Purpose of Criminal Record Check box above shall mean, in accordance with Article 7-2(2) of the Enforcement Decree of the Act on the Lapse of Criminal Sentences, (1) any lapsed sentence pursuant to Article 7 of the Act or Article 81 of the Criminal Act, (2) any sentence for which pardon or reinstatement has been given, or (3) the non-transfer and protection of juveniles three years after the decision under the Juvenile Act.

2. 이 신청에 따른 회보서는 위 신청한 조회목적으로만 사용될 수 있으며, 그 외의 용도로 사용하였을 경우에는 취득한 사람과 사용한 사람은 ｢형실효법｣ 제10조 제2항 및 제3항에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금으로 처벌됩니다.

The criminal record check report to be issued pursuant to this application must be used only for the purpose stated above. Persons who acquire or use a criminal record check report for any other purpose are subject to imprisonment for up to 2 years or a fine of up to KRW 20 million in accordance with Article 10(2) and Article 10(3) of the Act on the Lapse of Criminal Sentences.

- 유의사항을 충분히 이해하였나요?                    예(YES) [  ]   아니요(NO) [  ]

Have you read and fully understood the above Notes?

- 위 신청한 조회목적에 맞게 사용할 예정인가요?       예(YES) [  ]   아니요(NO) [  ]

Do you understand it is against the law to use your criminal record check report for any purpose other than stated above?

｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제6조 제1항 제4호의 규정에 따라 범죄경력 ․ 수사경력 조회를 위와 같이 신청합니다.

I hereby apply for a criminal record check as above in accordance with the provisions of Article 6(1)4 of the Act on the Lapse of Criminal Sentences.

년          월           일

Year             Month              day

신청인                       (서명 또는 인)

Applicant                                    (Signature)

경찰청(서)장 귀하

첨부서류 Attachments	신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등) 사본 1부. 1 copy of the Applicant’s proof of identification (Driver’s License, Passport, Certificate of Alien Registration)	수수료 없 음 No Fees

[별지 제8호서식] 위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름	주민등록번호(외국인등록번호)
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호)
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	｢형실효법｣ 제6조 ① 4.에 따른 범죄·수사경력 조회 신청
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등)을 제시해야 합니다. 2. 위임하는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등) 또는 그 사본, 부득이한 사정을 증명할 수 있는 서류(진단서, 입원확인서, 출입국에관한사실증명서, 수용증명서 등)을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금으로 처벌됩니다.

외국입국·체류허가용

법적근거	형의 실효 등에 관한 법률 제6조 제1항 제4호
신청관서	가까운 경찰관서
신청자	본인 또는 대리인
제출서류	1. 본인 신청시 - 범죄·수사경력 조회 신청서 1부 ※ 영문발급을 원하는 경우 ‘영문회보서’ 선택 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 2. 대리 신청시 - 사유 : 질병·입원·해외체류 등 부득이한 경우 - 범죄·수사경력 조회 신청서 1부 ※ 본인 및 대리인 모두 작성 가능 - 자필 위임장 ※ 본인이 직접 작성한 위임장 - 부득이한 사정을 증명할 수 있는 서류 ※ 예 : 진단서, 입원확인서, 출입국에 관한 사실 증명서, 수용증명서 등 ※ 해외체류자 대리신청시 신청서 또는 위임장에 ‘재외공관 영사의 확인’이 있는 경우 출입국증명원 불요 - 본인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 - 대리인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부

[별지 제4호서식] 범죄ㆍ수사경력 조회 신청서

범죄·수사경력 조회 신청서

Application For Criminal/Investigation Record Check

접수번호 Application Number	접수일 Date of Application	처리기간 Processing Wait time	14일 이내 Within 14 days

신청인 Applicant	성 명(한글) Name (English) ※ 여권과 동일하게 기재	주민등록번호(외국인등록번호) Resident registration number (Alien registration number)
	여권번호(외국인만 해당) Passport Number (Foreigners only)
	주 소 Address		전화번호 Phone Number

조회목적 Purpose of Criminal Record Check	[ ]	외국 입국 ‧ 체류 허가용 Issuance of a permit to enter and stay in a foreign country
	[ ]	수사자료표 내용 확인용(실효된 형 등 포함) Verification of investigation card materials (Including lapsed criminal sentences, etc.)
	[ ]	수사자료표 내용 확인용(실효된 형 등 제외) Verification of investigation card materials (Not Including lapsed criminal sentences, etc.)
회보방법 Method	[ ]	열람 Read Only	[ ]	발급 print
	[ ]	한글 회보서 Korean Report	[ ]	영문 회보서 English Report

유의사항(Notes)

1. ‘조회목적’의 ‘실효된 형 등’은 ｢형실효법 시행령｣ 제7조의2 제2항에 따라 (1)｢형실효법｣ 제7조 또는 ｢형법｣ 제81조에 따라 실효된 형 (2)사면 또는 복권이 있는 형 (3)결정이 있은 때부터 3년이 지난 ｢소년법｣상의 소년부송치 및 보호처분’을 의미합니다.

The “lapsed criminal sentences, etc.” in the Purpose of Criminal Record Check box above shall mean, in accordance with Article 7-2(2) of the Enforcement Decree of the Act on the Lapse of Criminal Sentences, (1) any lapsed sentence pursuant to Article 7 of the Act or Article 81 of the Criminal Act, (2) any sentence for which pardon or reinstatement has been given, or (3) the non-transfer and protection of juveniles three years after the decision under the Juvenile Act.

2. 이 신청에 따른 회보서는 위 신청한 조회목적으로만 사용될 수 있으며, 그 외의 용도로 사용하였을 경우에는 취득한 사람과 사용한 사람은 ｢형실효법｣ 제10조 제2항 및 제3항에 따라 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금으로 처벌됩니다.

The criminal record check report to be issued pursuant to this application must be used only for the purpose stated above. Persons who acquire or use a criminal record check report for any other purpose are subject to imprisonment for up to 2 years or a fine of up to KRW 20 million in accordance with Article 10(2) and Article 10(3) of the Act on the Lapse of Criminal Sentences.

- 유의사항을 충분히 이해하였나요?                    예(YES) [  ]   아니요(NO) [  ]

Have you read and fully understood the above Notes?

- 위 신청한 조회목적에 맞게 사용할 예정인가요?       예(YES) [  ]   아니요(NO) [  ]

Do you understand it is against the law to use your criminal record check report for any purpose other than stated above?

｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제6조 제1항 제4호의 규정에 따라 범죄경력 ․ 수사경력 조회를 위와 같이 신청합니다.

I hereby apply for a criminal record check as above in accordance with the provisions of Article 6(1)4 of the Act on the Lapse of Criminal Sentences.

년          월           일

Year             Month              day

신청인                       (서명 또는 인)

Applicant                                    (Signature)

경찰청(서)장 귀하

첨부서류 Attachments	신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등) 사본 1부. 1 copy of the Applicant’s proof of identification (Driver’s License, Passport, Certificate of Alien Registration)	수수료 없 음 No Fees

[별지 제8호서식] 위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름	주민등록번호(외국인등록번호)
	주소	전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호)
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원내용	｢형실효법｣ 제6조 ① 4.에 따른 범죄·수사경력 조회 신청
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 민원내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등)을 제시해야 합니다. 2. 위임하는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등) 또는 그 사본, 부득이한 사정을 증명할 수 있는 서류(진단서, 입원확인서, 출입국에관한사실증명서, 수용증명서 등)을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금으로 처벌됩니다.

공직후보자용

법적근거	공직선거법 제49조, 제60조의2
신청관서	가까운 경찰관서
신청자	후보예정자 본인 또는 정당
제출서류	1. 후보예정자 본인 신청시 - 공직후보자 범죄경력 신청서 1부 - 후보예정자 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권) 원본 또는 사본 2. 정당(대표자 및 업무담당자) 신청시 - 공직후보자 범죄경력 신청서 1부 - 정당등록증 원본 또는 사본 1부 - 신청인(대표자 및 업무담당자) 신분증 원본 또는 사본

[별지 제6호서식] 공직후보자 범죄경력 신청서

공직후보자 범죄경력 신청서

접수번호	접수일	처리기간	14일 이내

신청인	성 명(정당의 명칭과 대표자)	주민등록번호
	주 소	(전화번호: )

조회 대상자	성 명(한자)	주민등록번호
	주 소

년   월   일 실시하는              선거의 후보자(예비후보자) 등록을 위하여「공직선거법」제49조 제10항 · 제60조의2 제8항 규정에 따라 형의 실효에 불구하고 조회대상자의 벌금 100만원 이상의 형의 범죄경력(실효된 형, 사면·복권된 형을 포함)에 관한 기록을 회보하여 주시기 바랍니다.

년          월           일

신청인                       (서명 또는 인)

o o 당 대표자                       (서명 또는 인)

후보자가 되고자 하는 자                       (서명 또는 인)

_________ 경찰서장 귀하

첨부서류	1. 정당이 여러 명의 범죄경력을 함께 조회하는 경우에는 조회대상자 "성명"란에 "별지참조"라 기재하여 첨부합니다. 2. 국내거소신고를 한 재외국민은 "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적고, "주소"란에 국내거소신고지를 적습니다.	수수료 없 음

국제결혼 희망자용

법적근거	결혼 중개업의 관리에 관한 법률 제10조의2 및 같은법 시행령 제3조의2
신청관서	가까운 경찰관서
신청자	본인
제출서류	- 범죄경력조회 신청서 1부 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부

■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <개정 2021. 1. 8.>
범죄경력조회 신청서
접수번호		접수일			처리기간	즉시
조회대상자(신청인)	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2제1항제4호 및 같은 법 시행령제3조의2제1항제4호에 따라 범죄경력을 조회하오니 조회대상자의 성폭력ㆍ가정폭력ㆍ아동학대ㆍ성매매알선 및 강요관련 범죄경력(실효된 형을 포함함)과 최근 10년 이내의 금고 이상의 형에 해당하는 범죄경력(실효된 형을 포함함)에 관한 기록을 회보하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	주민등록증, 운전면허증 등 신원을 확인할 수 있는 서류	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
조회대상 범죄경력(실효된 형을 포함한다)
1. 「형법」(「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항 각 호에 규정된 것만 해당함), 구 「성폭력범죄의 처벌 및 피해자보호 등에 관한 법률」, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 및 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 위반 범죄경력 2. 「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제3호 각 목 및 제63조에 규정된 범죄경력 3. 구 「아동복리법」, 「아동복지법」 및 「아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제4호 및 제59조위반 범죄경력 4. 구 「윤락행위등방지법」 및 「성매매알선 등 행위의 처벌에 관한 법률」위반 범죄경력 5. 최근 10년 이내의 금고이상의 형에 해당하는 범죄경력
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결재	□	신원조회 회보
신청인		처리기관 : 경찰서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ [Appendix 8-2 Form] Enforcement Decree of Marriage Brokers Business Management Act <Revised on Sep. 16, 2013>
Request for Criminal Records Check
Application No.		Date of Application			Processing	Immediately
Person to Check	Name	In Korean	In Native Language
In Chinese Characters	In English
Resident Registration No.		For Foreigners: Nationality and Passport No. or Alien Registration No.
Address
I request a report on the criminal records (including convictions) of the person above of greater severity than imprisonment in the last 10 years and other criminal records related to sexual crimes, domestic violence, child abuse, or arranging or forcing sexual traffic in accordance with Paragraph 4, Clause 1, Article 10-2, MARRIAGE BROKERS BUSINESS MANAGEMENT ACT and Paragraph 4, Clause 1, Article 3-2, Enforcement Decree of the same Act.
Date:
Applicant:	(Signature/Seal)
To Commissioner of Police Agency
Applicant Documents	Documents to verify the identification including Resident Registration Card or a Driver’s License	Fees
None
Remarks
Criminal records report for foreigners requires the name of the person subject to the criminal records check in Korean, his/her native language and in English, as well as his/her nationality and passport number or alien registration number.
Criminal Records of Inquiry (including Convictions)
1. Criminal records violating 「CRIMINAL ACT」 (only the provisions specified in each paragraph in Clause 1, Article 2, 「ACT ON SPECIAL CASES CONCERNING THE PUNISHMENT, ETC. OF CRIMES OF DOMESTIC VIOLENCE」), 「SEXUAL CRIMES PUNISHMENT and VICTIMS PROTECTION ACT」 before revision, 「ACT ON SPECIAL CASES CONCERNING THE PUNISHMENT, ETC. OF SEXUAL CRIME」 and 「ACT ON THE PROTECTION OF CHILDREN AND JUVENILES AGAINST SEXUAL ABUSE」. 2. Criminal records specified in each paragraph in Clause 3, Article 2 and Article 63, 「ACT ON SPECIAL CASES CONCERNING THE PUNISHMENT, ETC. OF CRIMES OF DOMESTIC VIOLENCE」. 3. Criminal records violating 「CHILD WELLNESS ACT」 before revision and 「CHILD WELFARE ACT」 4. Criminal records violating 「PREVENTION OF PROSTITUTION ETC. ACT」 before revision and 「ACT ON THE PUNISHMENT OF ACTS OF ARRANGING SEXUAL TRAFFIC」. 5. Criminal records including imprisonment or more serious convictions in the last 10 years
Processing Procedure
Application	□	Receipt of Application	□	Check & Examine Documents Submitted	□	Approval	□	Delivery of Criminal Records Report
Applicant		Department: Policy Station
210mm×297mm[Simili 80g/㎡]

농업협동조합 임원후보자용

법적근거	농업협동조합법 제51조
신청관서	임원후보자의 주소지를 관할하는 경찰관서
신청자	본인
제출서류	- 범죄경력조회 신청서 1부 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부

범죄경력조회 신청서
접수번호		접수일			처리기간	14일 이내
조회대상자 (신청인)	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
「농업협동조합법」제49조에 따라 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	주민등록증, 운전면허증 등 신원을 확인할 수 있는 서류	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (해당 범죄경력)	□	통보
(신청인)		(처리기관 : 경찰서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

청소년성보호법상 취업제한 확인용

법적근거	아동·청소년의 성보호에 관한 법률 제56조 및 같은 법 시행령 제25조
신청관서	가까운 경찰관서
신청자	본인
제출서류	- 범죄경력조회 신청서 1부 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 - 아동·청소년 관련기관 등임을 증명할 수 있는 자료(인·허가증, 지정서 등) * 의료인 신청의 경우 면허증·면허증명서 제출 ※ 사업자등록증의 경우 아동·청소년 관련 기관임을 확인하기 어려우므로, 인·허가증, 지정서 등을 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 위탁교육기관은 허가관련 공문 또는 위탁교육지정서 ※ 가정방문 등 학습교사 사업장은 모집·채용 안내문 등으로 증명 - 운영하려는 자가 본인 조회를 신청하는 경우 해당 지자체장(교육장, 교육감)으로부터 아동·청소년 관련기관을 운영하려는 자임을 증명하는 내용의 공문으로 확인 가능

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2021. 1. 28.>
성범죄 경력 조회 신청서(본인)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (대상자)	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종: )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 본인의 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동ㆍ청소년 관련기관등임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 운영예정 또는 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

아동복지법상 취업제한 확인용

법적근거	아동복지법 제29조의3 및 같은 법 시행령 26조의 5
신청관서	관할 경찰관서
신청자	본인
제출서류	- 아동학대관련범죄 전력 조회 요청서(본인) 1부 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 - 취업자 등 : 아동관련기관의 취업자등임을 증명하는 서류 (아동관련기관에 대한 인허가증, 신고증 등) * 의료인 신청의 경우 면허증·면허증명서 제출 ※ 운영하려는 자 : 아동관련기관을 운영하려는 자임을 증명하기 위해 행정정보 공동이용 및 개인정보 수집․이용 동의 서명(신청서 하단) 또는 해당 지자체장(교육장, 교육감)으로부터 아동관련기관을 운영하려는 자임을 증명하는 내용의 공문제출

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2020. 9. 29.>
아동학대관련범죄 전력 조회 요청서(본인)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
요청인 (대상자)	성명(외국인인 경우 영문명)
주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호/국적)	면허번호(의료인인 경우에만 해당합니다)
운영예정 또는 취업(예정) 기관 정보	기관명	주소 (전화번호: )
조회용도 [ ] 운영하려는 자 [ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시: 보육교사, 의사, 간호사 등
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 아동관련기관을 운영하려는 자: 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 1부 3. 취업자등: 아동관련기관의 취업자등임을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집·이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동관련기관을 운영하려는 자 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 및 아동관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류는 아동관련기관의 인ㆍ허가증 사본, 재직증명서 등을 말합니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

성범죄+아동학대전력 확인

법적근거	아동·청소년 성보호에 관한 법률 제56조, 아동복지법 제29조의3
신청관서	관할 경찰관서
신청자	아동·청소년 관련기관을 운영하려는자 및 취업자 ※ 운영자와 기관(시설)의 장이 다른 경우 원칙적으로 운영자가 신청자임
제출서류	- 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 요청서 ① 아동관련기관을 운영하려는 자가 요청하는 경우 가. 운영하려는 시설 또는 기관이 아동, 청소년 관련 기관임을 증명하는 서류 (인·허가증, 신고증 등, 단, 입증서류가 없는 경우 대표자 확인증 첨부) 나. 본인의 신분을 증명하는 서류(주민등록증 또는 운전면허증) ② 취업자등이 요청하는 경우 가. 취업자등임을 증명하는 서류 나. 본인의 신분을 증명하는 서류(주민등록증 또는 운전면허증) * 의료인 신청의 경우 면허증·면허증명서 제출

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2022. 3. 14.>

범죄경력회보서 발급시스템

(http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서(본인)

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일시

처리기간

즉시

신청인

(대상자)

성명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)  ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.

운영 또는

취업정보

운영예정 또는 취업(예정)기관명

전화번호

운영예정 또는 취업(예정)기관 주소

조회용도

[  ] 운영하려는 자에 대한 조회

[  ] 취업(예정)자에 대한 조회(직종:                        )

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항과 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 통합하여 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)

경찰서장 귀하

신청인

제출서류

1. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관임을 증명할 수 있는 자료 1부

2. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부

수수료

없음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다.

2. 운영예정 또는 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

노인복지법상 취업제한 확인용

법적근거	노인복지법 제39조의17
신청관서	관할 경찰관서
신청자	본인
제출서류	1. 노인학대관련범죄 경력 조회 요청서(본인) 1부. 2. 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 3. 노인관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류 1부.
* 회신범위	노인복지법 개정으로 ’19.6.12 기점으로 그전은 확인 불가, 이후는 취업제한명령이 선고되었으면 그 선고기간내에는 노인학대관련범죄 전력 ‘있음’으로 표시되고, 취업제한명령을 선고받지 않으면 ‘없음’으로 표시됩니다.

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의21서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 요청서(본인)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
요청인 (대상자)	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영ㆍ취업 기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 사회복지사, 의사, 간호사 등
「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따라 본인의 노인학대관련범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 노인관련기관을 운영하려는 자: 운영하려는 시설 또는 기관이 노인관련기관임을 증명하는 서류 1부 취업자 등: 노인관련기관의 취업자등임을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 운영하려는 시설 또는 기관이 노인관련기관임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 노인관련기관을 운영하려는 자 서명 또는 인
유의사항
대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

대체역 편입용

법적근거	형의 실효 등에 관한 법률 제6조 제1항 제10호, 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 제12조
신청관서	관할 경찰관서
신청자	본인
제출서류	- 범죄·수사경력 조회 신청서 1부 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부

■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <신설 2021. 10. 15.>
범죄경력자료 및 수사경력자료 조회 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
조회목적	대체역 편입 신청
「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률」 제12조제3항 및 같은 법 시행규칙 제2조제3항에 따라 본인의 범죄경력 및 수사경력 조회를 요청하오니 「형의 실효 등에 관한 법률 시행령」 제7조의2제2항 각 호의 사항을 포함하여 그 결과를 회신하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
첨부서류	신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 사본 1부	수수료 없음
유 의 사 항
1. 범죄경력ㆍ수사경력의 부당한 유출을 방지하기 위하여 본인임을 증명할 수 있는 신분증명서를 제출해야 합니다. 2. 범죄경력ㆍ수사경력 조회 신청은 본인만 신청 가능하며, 본인 이외의 사람이 대리하여 신청할 수 없습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	통 보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

장애인복지법상 취업제한 확인용

법적근거	장애인복지법 제59조의3제5항 같은법 시행령 36조의2제2항
신청관서	관할 경찰관서
신청자	본인
제출서류	- 장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서(본인) 1부 - 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권) 사본 1부 - 장애인 관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류 1부 * 의료인, 간호조무사, 의료기사 신청의 경우 면허증·자격증 제출

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의5서식] <신설 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 요청서(본인)
※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리일시		처리기간	즉시
요청인	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
운영ㆍ취업 기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ]	[ ] 취업(예정)자 취업(예정)직위:
「장애인복지법」 제59조의3제5항 단서 및 같은 법 시행령 제36조의2제2항에 따라 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
첨부서류	1. 운영하려는 시설ㆍ기관이 장애인관련기관임을 증명하는 서류 1부(요청인이 장애인관련기관을 운영하려는 자인 경우에 한함) 2. 장애인관련기관의 취업자 등임을 증명하는 서류 1부(요청인이 장애인관련기관의 취업자 등인 경우에 한함) 3. 본인의 신분을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처 리 절 차
요청서 작성	□	접 수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	결 재	□	통 보
요청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처 리 기 관 (관할 경찰관서)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

12. 가사근로자의 범죄경력 조회

법적근거	「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조
신청관서	주된 사업소의 소재지를 관할하는 경찰관서
신청자	만 12세 이하 아동의 보호·양육 서비스를 제공하는 가사근로(예정)자 본인
제출서류	1. 범죄경력조회 요청서 1부 2. 가사서비스 제공기관의 확인서(가사서비스 제공기관의 인증서 사본) 3. 본인의 신분을 증명하는 서류(주민등록증 또는 운전면허증 등) 1부

■ 가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

※ 범죄경력회보서 발급시스템
(http://crims.police.go.kr)
에서도 신청할 수 있습니다.

범죄경력조회 요청서(본인)

접수번호

접수일

처리기간

1일

요청인

(대상자)

성명(외국인의 경우에는 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호 및 국적)

가사서비스

제공기관

정보

가사서비스 제공기관명

대표자 성명

인증번호

주된 사업소의 소재지

전화번호

「가사근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 본인의 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년       월       일

요청인

(서명 또는 인)

○○시·도경찰청장(경찰서장)

귀하

첨부서류

1. 본인의 신분을 증명하는 서류 1부. 이 경우 시ㆍ도경찰청장 또는 경찰서장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있을 때에는 그 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.

2. 해당 가사서비스 제공기관의 인증서 사본 1부

수수료

없 음

처 리 절 차

요청서 작성	□	접수	□	대상자 확인 (적합, 부적합)	□	통보
요청인		시·도경찰청 / 경찰서		시ㆍ도경찰청 /경찰서

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)