개인정보 수집‧이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	지역아동센터 사회복지시설정보시스템 등록 및 아동 관리(입퇴소 보고, 사례관리 등), 홈페이지 및 소식지 자료, 홍보 및 후원(후원금․품)연계 등 사회복지서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 학교/학년/반, 자격판정정보(가구, 가족관계, 소득, 장애정보, 수급자정보, 취업정보, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일주소, 초상권(활동사진), 센터 이용기간
개인정보의 보유 및 이용기간	센터 이용 종료 : 종료 후 5년간 보존
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 단, 지역아동센터 돌봄 서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※이용자가 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

【법정대리인 동의】 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?         □ 동의함 □ 동의하지 않음

20   년    월    일

법정대리인 :                     (서명 또는 인)

연락처 :

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	필요시에 따라 보건복지부, 관할 시․군․구, 경산시 보건소, 사회복지시설, 사회복지공동모금회, 초록우산, 아동권리보장원, 지역아동센터지원단, 보험사, 급식관리지원센터, CJ도너스캠프, 한국지역아동센터연합회, 건강가정‧다문화가족지원센터, OOOOOOO 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	각 종 지도점검(감사), 평가, 보험가입, 자원연계(후원), 프로그램 신청 관련 사회복지서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용목적 달성 시 까지 (단, 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 예외)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 단, 제3자에게 정보 제공에 동의하지 않는 경우 돌봄서비스 연계 등의 서비스가 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※이용자가 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

【법정대리인 동의】 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의함 □ 동의하지 않음

20   년    월    일

법정대리인 :                     (서명 또는 인)

연락처 :

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

20   년     월      일

성명 :               (인 또는 서명)

OO지역아동센터장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ OO지역아동센터 개인정보보호담당자 : OOO (☏              )